Triniaeth iechyd meddwl (Gofynion gorchymyn adsefydlu ieuenctid)

Byddwch yn cael triniaeth [breswyl] [ddibreswyl] dan gyfarwyddyd Dr ………… am gyfnod o ………… tan ………… [rhowch ddyddiad]. Ydych chi’n cytuno i’r gofyniad hwn?